국민건강보험법 - 제5장 건강보험심사평가원 완벽정리

국민건강보험법 - 제5장 건강보험심사평가원.

 

국민건강보험법 - 제5장 건강보험심사평가원에 대해 본 글에서 살펴보려고 합니다.

국민건강보험법 - 제5장 건강보험심사평가원은 제62조 ~ 제68조로 이루어져 있습니다.

 

국민건강보험법

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제5장 건강보험심사평가원

제62조(설립)

요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.

 

제63조(업무 등)

(1). 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다. [개정 2022.06.10]

1. 요양급여비용의 심사
2. 요양급여의 적정성 평가
3. 심사기준 및 평가기준의 개발
4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력
5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무
6. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무
7. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무
8. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

(2). 제1항 제8호에 따른 보험급여의 적정성 평가의 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부 장관이 정하여 고시한다. [개정 2022.06.10]

 

<+위임 행정규칙>

• 요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준(보건복지부고시 제2023 - 35호, 2023.02.24, 일부개정)

 

제64조(법인격 등)

(1). 심사평가원은 법인으로 한다.

(2). 심사평가원은 주된 사무소의 소재지에서 설립등기를 함으로써 성립한다.

 

제65조(임원)

(1). 심사평가원에 임원으로서 원장, 이사 15명 및 감사 1명을 둔다.
이 경우 원장, 이사 중 4명 및 감사는 상임으로 한다. [개정 2016.02.03]

(2). 원장은 임원추천위원회가 복수로 추천한 사람 중에서 보건복지부장관의 제청으로 대통령이 임명한다.

(3). 상임이사는 보건복지부령으로 정하는 추천 절차를 거쳐 원장이 임명한다.

(4). 비상임이사는 다음 각 호의 사람 중에서 10명과 대통령령으로 정하는 바에 따라 추천한 관계 공무원 1명을 보건복지부 장관이 임명한다.

1. 공단이 추천하는 1명
2. 의약관계단체가 추천하는 5명
3. 노동조합ㆍ사용자단체ㆍ소비자단체 및 농어업인단체가 추천하는 각 1명

(5). 감사는 임원추천위원회가 복수로 추천한 사람 중에서 기획재정부장관의 제청으로 대통령이 임명한다.

(6). 제4항에 따른 비상임이사는 정관으로 정하는 바에 따라 실비변상을 받을 수 있다.

(7). 원장의 임기는 3년, 이사(공무원인 이사는 제외한다)와 감사의 임기는 각각 2년으로 한다.

 

제66조(진료심사평가위원회)

(1). 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회(이하 “심사위원회”라 한다)를 둔다.

(2). 심사위원회는 위원장을 포함하여 90명 이내의 상근 심사위원과 1천 명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다. [개정 2016.02.03]

(3). 제2항에 따른 상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 임명한다.

(4). 제2항에 따른 비상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 위촉한다.

(5). 심사평가원의 원장은 심사위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 심사위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.

1. 신체장애나 정신장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우
2. 직무상 의무를 위반하거나 직무를 게을리한 경우
3. 고의나 중대한 과실로 심사평가원에 손실이 생기게 한 경우
4. 직무 여부와 관계없이 품위를 손상하는 행위를 한 경우

(6). 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 심사위원회 위원의 자격ㆍ임기 및 심사위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

 

제66조의 2(진료심사평가위원회 위원의 겸직)

(1). {고등교육법} 제14조 제2항에 따른 교원 중 교수ㆍ부교수 및 조교수는 {국가공무원법} 제64조 및 {사립학교법} 제55조 제1항에도 불구하고 소속대학 총장의 허가를 받아 진료심사평가위원회 위원의 직무를 겸할 수 있다.

(2). 제1항에 따라 대학의 교원이 진료심사평가위원회 위원을 겸하는 경우 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[본 조 신설 2023.05.19]

 

제67조(자금의 조달 등)

(1). 심사평가원은 제63조 제1항에 따른 업무(같은 항 제5호에 따른 업무는 제외한다)를 하기 위하여 공단으로부터 부담금을 징수할 수 있다.

(2). 심사평가원은 제63조 제1항 제5호에 따라 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관한 업무를 위탁받은 경우에는 위탁자로부터 수수료를 받을 수 있다.

(3). 제1항과 제2항에 따른 부담금 및 수수료의 금액ㆍ징수 방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

 

제68조(준용 규정)

심사평가원에 관하여 제14조 제3항 · 제4항, 제16조, 제17조(같은 조 제1항 제6호 및 제7호는 제외한다), 제18조, 제19조, 제22조부터 제32조까지, 제35조 제1항, 제36조, 제37조, 제39조 및 제40조를 준용한다.
이 경우 "공단"은 "심사평가원"으로, "이사장"은 "원장"으로 본다. [개정 2013.05.22]

 

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