국민건강보험법 - 제4장 보험급여 완벽정리

국민건강보험법 - 제4장 보험급여.

 

국민건강보험법 - 제4장 보험급여에 대해 본 글에서 살펴보려고 합니다.

국민건강보험법 - 제4장 보험급여는 제41조 ~ 제61조로 이루어져 있습니다.

 

국민건강보험법

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제4장 보험급여

제41조(요양급여)

(1). 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰ㆍ검사
2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급
3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료
4. 예방ㆍ재활
5. 입원
6. 간호
7. 이송(移送)

(2). 제1항에 따른 요양급여(이하 “요양급여”라 한다)의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 다음 각 호와 같다. [신설 2016.02.03]

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항 제2호의 약제는 제외한다) : 제4항에 따라 보건복지부 장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것
2. 제1항 제2호의 약제 : 제41조의 3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부 장관이 결정하여 고시한 것

(3). 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. [개정 2016.02.03]

(4). 보건복지부 장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다. [개정 2016.02.03]

 

<+위임 행정규칙>

• 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표(보건복지부고시 제2024 - 219호, 2024.10.26, 일부개정)

 

제41조의 2(약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등)

(1). 보건복지부 장관은 {약사법} 제47조 제2항의 위반과 관련된 제41조 제1항 제2호의 약제에 대하여는 요양급여비용 상한금액(제41조 제3항에 따라 약제별 요양급여비용의 상한으로 정한 금액을 말한다. 이하 같다)의 100분의 20을 넘지 아니하는 범위에서 그 금액의 일부를 감액할 수 있다. [신설 2018.03.27]

(2). 보건복지부 장관은 제1항에 따라 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 제1항에 따른 감액의 대상이 된 경우에는 요양급여비용 상한금액의 100분의 40을 넘지 아니하는 범위에서 요양급여비용 상한금액의 일부를 감액할 수 있다. [신설 2018.03.27]

(3). 보건복지부 장관은 제2항에 따라 요양급여비용의 상한금액이 감액된 약제가 감액된 날부터 5년의 범위에서 대통령령으로 정하는 기간 내에 다시 {약사법} 제47조제2항의 위반과 관련된 경우에는 해당 약제에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양급여의 적용을 정지할 수 있다. [개정 2018.03.27]

(4). 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여 적용 정지의 기준, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [개정 2018.03.27]

[본 조 신설 2014.01.01]
[제목 개정 2018.03.27]

 

제41조의 3(행위 · 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정)

(1). 제42조에 따른 요양기관, 치료재료의 제조업자ㆍ수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자는 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 제41조 제1항 제1호ㆍ제3호ㆍ제4호의 요양급여에 관한 행위 및 제41조 제1항 제2호의 치료재료(이하 “행위ㆍ치료재료”라 한다)에 대하여 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부 장관에게 신청하여야 한다.

(2). {약사법}에 따른 약제의 제조업자ㆍ수입업자 등 보건복지부령으로 정하는 자(이하 “약제의 제조업자등”이라 한다)는 요양급여대상에 포함되지 아니한 제41조 제1항 제2호의 약제(이하 이 조에서 “약제”라 한다)에 대하여 보건복지부 장관에게 요양급여대상 여부의 결정을 신청할 수 있다. [개정 2023.05.19]

(3). 제1항 및 제2항에 따른 신청을 받은 보건복지부 장관은 정당한 사유가 없으면 보건복지부령으로 정하는 기간 이내에 요양급여대상 또는 비급여대상의 여부를 결정하여 신청인에게 통보하여야 한다.

(4). 보건복지부 장관은 제1항 및 제2항에 따른 신청이 없는 경우에도 환자의 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부령으로 정하는 경우에는 직권으로 행위ㆍ치료재료 및 약제의 요양급여대상의 여부를 결정할 수 있다.

(5). 보건복지부장관은 제41조 제2항 제2호에 따라 요양급여대상으로 결정하여 고시한 약제에 대하여 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 요양급여대상 여부, 범위, 요양급여비용 상한금액 등을 직권으로 조정할 수 있다. [신설 2023.05.19]

(6). 제1항 및 제2항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 신청의 시기, 절차, 방법 및 업무의 위탁 등에 필요한 사항, 제3항과 제4항에 따른 요양급여대상 여부의 결정 절차 및 방법, 제5항에 따른 직권 조정 사유ㆍ절차 및 방법 등에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [개정 2023.05.19]

[본 조 신설 2016.02.03]
[제목 개정 2023.05.19]

 

<+위임 행정규칙>

• 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표(보건복지부고시 제2024 - 219호, 2024.10.28, 일부개정)

 

제41조의 4(선별급여)

(1). 요양급여를 결정함에 있어 경제성 또는 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우에는 예비적인 요양급여인 선별급여로 지정하여 실시할 수 있다.

(2). 보건복지부 장관은 대통령령으로 정하는 절차와 방법에 따라 제1항에 따른 선별급여(이하 “선별급여”라 한다)에 대하여 주기적으로 요양급여의 적합성을 평가하여 요양급여 여부를 다시 결정하고, 제41조 제3항에 따른 요양급여의 기준을 조정하여야 한다.

[본 조 신설 2016.03.22]

 

제41조의 5(방문요양급여)

가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 제41조에 따른 요양급여를 실시할 수 있다.

[본 조 신설 2018.12.11]

 

제42조(요양기관)

(1). 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다.
이 경우 보건복지부 장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. [개정 2018.03.27]

1. {약사법}에 따라 개설된 의료기관
2. {약사법}에 따라 등록된 약국
3. {약사법} 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터
4. {지역보건법}에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소
5. {농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법}에 따라 설치된 보건진료소

(2). 보건복지부 장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부려으로 정하는 바에 따라 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다.
이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다.

(3). 보건복지부 장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인정을 취소한다.

1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우
2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우

(4). 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 {의료법} 제3조의 4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조 제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. [개정 2016.02.03]

(5). 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.

 

제42조의 2(요양기관의 선별급여 실시에 대한 관리)

(1). 제42조 제1항에도 불구하고, 선별급여 중 자료의 축적 또는 의료 이용의 관리가 필요한 경우에는 보건복지부 장관이 해당 선별급여의 실시 조건을 사전에 정하여 이를 충족하는 요양기관만이 해당 선별급여를 실시할 수 있다.

(2). 제1항에 따라 선별급여를 실시하는 요양기관은 제41조의 4 제2항에 따른 해당 선별급여의 평가를 위하여 필요한 자료를 제출하여야 한다.

(3). 보건복지부 장관은 요양기관이 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건을 충족하지 못하거나 제2항에 따른 자료를 제출하지 아니할 경우에는 해당 선별급여의 실시를 제한할 수 있다.

(4). 제1항에 따른 선별급여의 실시 조건, 제2항에 따른 자료의 제출, 제3항에 따른 선별급여의 실시 제한 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

[본 조 신설 2016.03.22]

 

제43조(요양기관 현황에 대한 신고)

(1). 요양기관은 제47조에 따라 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에 요양기관의 시설ㆍ장비 및 인력 등에 대한 현황을 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 신고하여야 한다.

(2). 요양기관은 제1항에 따라 신고한 내용(제45조에 따른 요양급여비용의 증감에 관련된 사항만 해당한다)이 변경된 경우에는 그 변경된 날부터 15일 이내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 심사평가원에 신고하여야 한다.

(3). 제1항 및 제2항에 따른 신고의 범위, 대상, 방법 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

 

제44조(비용의 일부부담)

(1). 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. [개정 2016.03.22]

(2). 본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.
이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다. [신설 2016.03.22, 2023.05.19, 2024.02.20]

1. 본인일부부담금의 총액
2. 제49조 제1항에 따른 요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액(요양이나 출산의 비용으로 부담한 금액이 보건복지부 장관이 정하여 고시한 금액보다 큰 경우에는 그 고시한 금액으로 한다)에서 같은 항에 따라 요양비로 지급받은 금액을 제외한 금액

(3). 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다. [신설 2016.03.22]

(4). 제2항 각 호에 따른 금액 및 합계액의 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [신설 2016.03.22, 2024.02.20]

 

제45조(요양급여비용의 산정 등)

(1). 요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다.
이 경우 계약기간은 1년으로 한다.

(2). 제1항에 따라 계약이 체결되면 그 계약은 공단과 각 요양기관 사이에 체결된 것으로 본다.

(3). 제1항에 따른 계약은 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 5월 31일까지 체결하여야 하며, 그 기한까지 계약이 체결되지 아니하는 경우 보건복지부 장관이 그 직전 계약기간 만료일이 속하는 연도의 6월 30일까지 심의위원회의 의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다.
이 경우 보건복지부 장관이 정하는 요양급여비용은 제1항 및 제2항에 따라 계약으로 정한 요양급여비용으로 본다. [개정 2013.05.22]

(4). 제1항 또는 제3항에 따라 요양급여비용이 정해지면 보건복지부장관은 그 요양급여비용의 명세를 지체 없이 고시하여야 한다.

(5). 공단의 이사장은 제33조에 따른 재정운영위원회의 심의ㆍ의결을 거쳐 제1항에 따른 계약을 체결하여야 한다.

(6). 심사평가원은 공단의 이사장이 제1항에 따른 계약을 체결하기 위하여 필요한 자료를 요청하면 그 요청에 성실히 따라야 한다.

(7). 제1항에 따른 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

 

<+위임 행정규칙>

• 건강보험요양급여비용의 내역(보건복지부고시 제2023 - 271호, 2023.12.26, 일부개정)

 

제46조(약제 · 치료재료에 대한 요양급여비용의 산정)

제41조 제1항 제2호의 약제ㆍ치료재료(이하 “약제ㆍ치료재료”라 한다)에 대한 요양급여비용은 제45조에도 불구하고 요양기관의 약제ㆍ치료재료 구입금액 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 달리 산정할 수 있다.

 

제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)

(1). 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다.
이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.

(2). 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양기관에 알려야 한다.

(3). 제2항에 따라 심사 내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급한다.
이 경우 이미 낸 본인일부부담금이 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많으면 요양기관에 지급할 금액에서 더 많이 낸 금액을 공제하여 해당 가입자에게 지급하여야 한다.

(4). 공단은 제3항 전단에 따라 요양급여비용을 요양기관에 지급하는 경우 해당 요양기관이 제77조 제1항 제1호에 따라 공단에 납부하여야 하는 보험료 또는 그 밖에 이 법에 따른 징수금을 체납한 때에는 요양급여비용에서 이를 공제하고 지급할 수 있다. [신설 2022.12.27]

(5). 공단은 제3항 후단에 따라 가입자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자가 내야 하는 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금(이하 “보험료 등”이라 한다)과 상계(相計)할 수 있다. [개정 2022.12.27]

(6). 공단은 심사평가원이 제47조의 4에 따라 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다.
이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다. [개정 2022.06.10, 2022.12.27]

(7). 요양기관은 제2항에 따른 심사청구를 다음 각 호의 단체가 대행하게 할 수 있다. [개정 2022.12.27]

1. {의료법} 제28조 제1항에 따른 의사회ㆍ치과의사회ㆍ한의사회ㆍ조산사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회
2. {의료법} 제52조에 따른 의료기관 단체
3. {의료법} 제11조에 따른 약사회 또는 같은 법 제14조에 따라 신고한 지부 및 분회

(8). 제1항부터 제7항까지의 규정에 따른 요양급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법과 절차에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [개정 2022.12.27]

 

제47조의 2(요양급여비용의 지급 보류)

(1). 제47조 제3항에도 불구하고 공단은 요양급여비용의 지급을 청구한 요양기관이 {의료법} 제4조 제2항, 제33조 제2항ㆍ제8항 또는 {약사법} 제20조 제1항, 제21조 제1항을 위반하였거나, {의료법} 제33조 제10항 또는 {약사법} 제6조 제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영되었다는 사실을 수사기관의 수사 결과로 확인한 경우에는 해당 요양기관이 청구한 요양급여비용의 지급을 보류할 수 있다.
이 경우 요양급여비용 지급 보류 처분의 효력은 해당 요양기관이 그 처분 이후 청구하는 요양급여비용에 대해서도 미친다. [개정 2020.12.29, 2023.07.11]

(2). 공단은 제1항에 따라 요양급여비용의 지급을 보류하기 전에 해당 요양기관에 의견 제출의 기회를 주어야 한다.

(3). 공단은 요양기관이 {의료법} 제4조 제2항, 제33조 제2항ㆍ제8항 또는 {약사법} 제20조 제1항, 제21조 제1항을 위반한 혐의나 {의료법} 제33조 제10항 또는 {약사법} 제6조 제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영된 혐의에 대하여 법원에서 무죄 판결이 선고된 경우 그 선고 이후 실시한 요양급여에 한정하여 해당 요양기관이 청구하는 요양급여비용을 지급할 수 있다. [신설 2024.02.20]

(4). 법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유로 제1항에 따른 요양기관이 {의료법} 제4조 제2항, 제33조 제2항ㆍ제8항 또는 {약사법} 제20조 제1항, 제21조 제1항을 위반한 혐의나 {의료법} 제33조 제10항 또는 {약사법} 제6조제3항ㆍ제4항을 위반하여 개설ㆍ운영된 혐의가 입증되지 아니한 경우에는 공단은 지급보류 처분을 취소하고, 지급 보류된 요양급여비용에 지급 보류된 기간 동안의 이자를 가산하여 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 이자는 {민법} 제379조에 따른 법정이율을 적용하여 계산한다. [개정 2020.12.29, 2023.07.11, 2024.02.20]

(5). 제1항 및 제2항에 따른 지급 보류 절차 및 의견 제출의 절차 등에 필요한 사항, 제3항에 따른 지급 보류된 요양급여비용 및 이자의 지급 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [개정 2024.02.20]

[본 조 신설 2014.05.20]
[헌법불합치, 2018 헌바 433, 2023.03.23, 1, 구 국민건강보험법(2014.05.20 법률 제12615호로 개정되고, 2020.12.29, 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제47조의 2 제1항 중 '의료법 제33조 제2항'에 관한 부분은 헌법에 합치되지 아니한다. 법원 기타 국가기관 및 지방자치단체는 위 법률조항의 적용을 중지하여야 한다. 2. 국민건강보험법(2020.12.29, 법률 제17772호로 개정된 것) 제47조의 2 제1항 전문 중 '의료법 제33조 제2항'에 관한 부분은 헌법에 합치되지 아니한다. 위 법률조항은 2024.12.31,을 시한으로 개정될 때까지 적용된다.]

 

제47조의 3(요양급여비용의 차등 지급)

지역별 의료자원의 불균형 및 의료서비스 격차의 해소 등을 위하여 지역별로 요양급여비용을 달리 정하여 지급할 수 있다.

[본 조 신설 2020.12.29]

 

제47조의 4(요양급여의 적정성 평가)

(1). 심사평가원은 요양급여에 대한 의료의 질을 향상시키기 위하여 요양급여의 적정성 평가(이하 이 조에서 “평가”라 한다)를 실시할 수 있다.

(2). 심사평가원은 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비, 환자안전 등 요양급여와 관련된 사항을 포함하여 평가할 수 있다.

(3). 심사평가원은 평가 결과를 평가대상 요양기관에 통보하여야 하며, 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감산할 경우에는 그 결정사항이 포함된 평가 결과를 가감대상 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

(4). 제1항부터 제3항까지에 따른 평가의 기준ㆍ범위ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

[본 조 신설 2022.06.10]

 

제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)

(1). 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조 제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다. [개정 2016.02.03]

(2). 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다.
이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.

(3). 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 “과다본인부담금”이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다.
다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

(4). 제1항부터 제3항까지에 따른 확인 요청의 범위, 방법, 절차, 처리기간 등 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [신설 2022.06.10]

 

제49조(요양비)

(1). 공단은 가입자나 피부양자가 보건복지부령으로 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관으로서 보건복지부령으로 정하는 기관(제98조 제1항에 따라 업무정지기간 중인 요양기관을 포함한다. 이하 “준요양기관”이라 한다)에서 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가입자나 피부양자에게 요양비로 지급한다. [개정 2020.12.29]

(2). 준요양기관은 보건복지부 장관이 정하는 요양비 명세서나 요양 명세를 적은 영수증을 요양을 받은 사람에게 내주어야 하며, 요양을 받은 사람은 그 명세서나 영수증을 공단에 제출하여야 한다. [개정 2020.12.29]

(3). 제1항 및 제2항에도 불구하고 준요양기관은 요양을 받은 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 요양비의 지급을 직접 청구할 수 있다.
이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 준요양기관에 요양비를 지급할 수 있다. [신설 2020.12.29]

(4). 제3항에 따른 준요양기관의 요양비 지급 청구, 공단의 적정성 심사 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [신설 202.12.29]

 

제50조(부가급여)

공단은 이 법에서 정한 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당, 그 밖의 급여를 실시할 수 있다. [개정 2013.05.22]

 

제51조(장애인에 대한 특례)

(1). 공단은 {장애인복지법}에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자에게는 {장애인·노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률} 제3조 제2호에 따른 보조기기(이하 이 조에서 “보조기기”라 한다)에 대하여 보험급여를 할 수 있다. [개정 2019.04.23]

(2). 장애인인 가입자 또는 피부양자에게 보조기기를 판매한 자는 가입자나 피부양자의 위임이 있는 경우 공단에 보험급여를 직접 청구할 수 있다.
이 경우 공단은 지급이 청구된 내용의 적정성을 심사하여 보조기기를 판매한 자에게 보조기기에 대한 보험급여를 지급할 수 있다. [신설 2020.12.29]

(3). 제1항에 따른 보조기기에 대한 보험급여의 범위ㆍ방법ㆍ절차, 제2항에 따른 보조기기 판매업자의 보험급여 청구, 공단의 적정성 심사 및 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. [개정 2019.04.23, 2020.12.29]

 

제52조(건강검진)

(1). 공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다.

(2). 제1항에 따른 건강검진의 종류 및 대상은 다음 각 호와 같다. [신설 2018.12.11]

1. 일반건강검진 : 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 20세 이상인 지역가입자 및 20세 이상인 피부양자
2. 암검진 : {암관리법} 제11조 제2항에 따른 암의 종류별 검진주기와 연령 기준 등에 해당하는 사람
3. 영유아건강검진 : 6세 미만의 가입자 및 피부양자

(3). 제1항에 따른 건강검진의 검진항목은 성별, 연령 등의 특성 및 생애 주기에 맞게 설계되어야 한다. [신설 2018.12.11]

(4). 제1항에 따른 건강검진의 횟수ㆍ절차와 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [개정 2018.12.11]

 

제53조(급여의 제한)

(1). 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

(2). 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

(3). 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다.
다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. [개정 2018.12.11, 2024.02.06]

1. 제69조 제4항 제2호에 따른 보수 외 소득월액보험료
2. 제69조 제5항에 따른 세대단위의 보험료

(4). 공단은 제77조 제1항 제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조 제4항 제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다.
이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. [개정 2019.04.23]

(5). 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다.
다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. [개정 2019.04.23]

(6). 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 “급여제한기간”이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다. [개정 2019.04.23]

1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우
2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우.
   다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

 

제54조(급여의 정지)

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 아니한다.
다만, 제3호 및 제4호의 경우에는 제60조에 따른 요양급여를 실시한다. [개정 2020.04.07]

1. 삭제 [2020.04.07]
2. 국외에 체류하는 경우
3. 제6조 제2항 제2호에 해당하게 된 경우
4. 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

 

제55조(급여의 확인)

공단은 보험급여를 할 때 필요하다고 인정되면 보험급여를 받는 사람에게 문서와 그 밖의 물건을 제출하도록 요구하거나 관계인을 시켜 질문 또는 진단하게 할 수 있다.

 

제56조(요양비 등의 지급)

공단은 이 법에 따라 지급의무가 있는 요양비 또는 부가급여의 청구를 받으면 지체 없이 이를 지급하여야 한다.

 

제56조의 2(요양비 등 수급계좌)

(1). 공단은 이 법에 따른 보험급여로 지급되는 현금(이하 “요양비 등”이라 한다)을 받는 수급자의 신청이 있는 경우에는 요양비등을 수급자 명의의 지정된 계좌(이하 “요양비 등 수급계좌”라 한다)로 입금하여야 한다.
다만, 정보통신장애나 그 밖에 대통령령으로 정하는 불가피한 사유로 요양비등수급계좌로 이체할 수 없을 때에는 직접 현금으로 지급하는 등 대통령령으로 정하는 바에 따라 요양비 등을 지급할 수 있다.

(2). 요양비등수급계좌가 개설된 금융기관은 요양비 등 수급계좌에 요양비등만이 입금되도록 하고, 이를 관리하여야 한다.

(3). 제1항 및 제2항에 따른 요양비 등 수급계좌의 신청 방법ㆍ절차와 관리에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[본 조 신설 2014.05.20]

 

제57조(부당이득의 징수)

(1). 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다. [개정 2020.12.29, 2023.05.19]

(2). 공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. [신설 2013.05.22, 2020.12.29, 2023.07.11]

1. {의료법} 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설ㆍ운영하는 의료기관
2. {약사법} 제20조 제1항을 위반하여 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국
3. {의료법} 제4조 제2항 또는 제33조 제8항ㆍ제10항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 의료기관
4. {약사법} 제21조 제1항을 위반하여 개설ㆍ운영하는 약국
5. {약사법} 제6조 제3항ㆍ제4항을 위반하여 면허를 대여받아 개설ㆍ운영하는 약국

(3). 사용자나 가입자의 거짓 보고나 거짓 증명(제12조 제6항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서를 양도ㆍ대여하여 다른 사람이 보험급여를 받게 하는 것을 포함한다), 요양기관의 거짓 진단이나 거짓 확인(제12조 제4항을 위반하여 건강보험증이나 신분증명서로 가입자 또는 피부양자의 본인 여부 및 그 자격을 확인하지 아니한 것을 포함한다) 또는 준요양기관이나 보조기기를 판매한 자의 속임수 및 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여가 실시된 경우 공단은 이들에게 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. [개정 2013.05.22, 2018.12.11, 2020.12.29, 2023.05.19]

(4). 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 같은 세대에 속한 가입자(속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자를 말한다)에게 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람과 연대하여 제1항에 따른 징수금을 내게 할 수 있다. [개정 2013.05.22]

(5). 요양기관이 가입자나 피부양자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자나 피부양자에게 지체 없이 지급하여야 한다.
이 경우 공단은 가입자나 피부양자에게 지급하여야 하는 금액을 그 가입자 및 피부양자가 내야 하는 보험료등과 상계할 수 있다. [개정 2013.05.22]

 

제57조의 2(부당이득 징수금 체납자의 인적사항 등 공개)

(1). 공단은 제57조 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하여 같은 조 제1항 및 제2항에 따라 징수금을 납부할 의무가 있는 요양기관 또는 요양기관을 개설한 자가 제79조 제1항에 따라 납입 고지 문서에 기재된 납부기한의 다음 날부터 1년이 경과한 징수금을 1억 원 이상 체납한 경우 징수금 발생의 원인이 되는 위반행위, 체납자의 인적사항 및 체납액 등 대통령령으로 정하는 사항(이하 이 조에서 “인적사항등”이라 한다)을 공개할 수 있다.
다만, 체납된 징수금과 관련하여 제87조에 따른 이의신청, 제88조에 따른 심판청구가 제기되거나 행정소송이 계류 중인 경우 또는 그 밖에 체납된 금액의 일부 납부 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

(2). 제1항에 따른 인적사항등의 공개 여부를 심의하기 위하여 공단에 부당이득징수금체납정보공개심의위원회를 둔다.

(3). 공단은 부당이득징수금체납정보공개심의위원회의 심의를 거친 인적사항등의 공개대상자에게 공개대상자임을 서면으로 통지하여 소명의 기회를 부여하여야 하며, 통지일부터 6개월이 경과한 후 체납자의 납부이행 등을 고려하여 공개대상자를 선정한다.

(4). 제1항에 따른 인적사항등의 공개는 관보에 게재하거나 공단 인터넷 홈페이지에 게시하는 방법으로 한다.

(5). 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 인적사항등의 공개 절차 및 부당이득징수금체납정보공개심의위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[본 조 신설 2019.12.03]

 

제58조(구상권)

(1). 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.

(2). 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

 

제59조(수급권 보호)

(1). 보험급여를 받을 권리는 양도하거나 압류할 수 없다. [개정 2014.05.20]

(2). 제56조의 2 제1항에 따라 요양비등수급계좌에 입금된 요양비 등은 압류할 수 없다. [신설 2014.05.20]

 

제60조(현역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급)

(1). 공단은 제54조 제3호 및 제4호에 해당하는 사람이 요양기관에서 대통령령으로 정하는 치료 등(이하 이 조에서 “요양급여”라 한다)을 받은 경우 그에 따라 공단이 부담하는 비용(이하 이 조에서 “요양급여비용”이라 한다)과 제49조에 따른 요양비를 법무부 장관ㆍ국방부 장관ㆍ경찰청장ㆍ소방청장 또는 해양경찰청장으로부터 예탁 받아 지급할 수 있다.
이 경우 법무부 장관ㆍ국방부 장관ㆍ경찰청장ㆍ소방청장 또는 해양경찰청장은 예산상 불가피한 경우 외에는 연간(年間) 들어갈 것으로 예상되는 요양급여비용과 요양비를 대통령령으로 정하는 바에 따라 미리 공단에 예탁하여야 한다. [개정 2014.11.19, 2017.07.26, 2018.12.11]

(2). 요양급여, 요양급여비용 및 요양비 등에 관한 사항은 제41조, 제41조의 4, 제42조, 제42조의 2, 제44조부터 제47조까지, 제47조의 2, 제48조, 제49조, 제55조, 제56조, 제56조의 2 및 제59조 제2항을 준용한다. [개정 2016.03.22, 2018.12.11]

[제목 개정 2018.12.11]

 

제61조(용양급여비용의 정산)

공단은 {산업재해보상보험법} 제10조에 따른 근로복지공단이 이 법에 따라 요양급여를 받을 수 있는 사람에게 {산업재해보상보험법} 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소되어 해당 요양급여의 비용을 청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다.

 

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